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Formulario Nutricional

  -  Formulario Nutricional

    Sobre ti

    La salud y el bienestar de uno están influenciados por muchos aspectos, que incluyen estilo de vida, antecedentes familiares, salud emocional y hábitos alimenticios. Por favor completa el siguiente cuestionario lo mejor que puedas, tu capacidad de brindarme una visión general de tu estilo de vida general y tus hábitos de salud.

















    Objetivos & Evaluación






    Para mejorar tu salud,qué tan dispuesto estás a...

    En una escala de 1 (no dispuesto) a 4 (muy dispuesto), indica tu disposición 1 2 3 4
    Modificar tu dieta 1 2 3 4
    Planeación y organización de alimentos 1 2 3 4
    Modificar estilo de vida {Ej. hábitos de sueno} 1 2 3 4
    Incrementar actividad fisica 1 2 3 4
    Consumir suplementos nutricionales 1 2 3 4
    Mantener registro de alimentos y hábitos 1 2 3 4

    Tu historial medico

    Indica si tu o tus familiares han sido diagnosticados con alguna de las siguientes enfermedades o síntomas (Padres, hermanos, abuelos)

    Tu Familiar Edad de diagnóstico Específica
    Alergias o sensibilidades alimentarias {Especificar} Tu Familiar
    Anemia Tu Familiar
    Ansiedad o ataques de pánico Tu Familiar
    Condición autoinmune {Especificar} Tu Familiar
    Cáncer Tu Familiar
    Síndrome de fatiga crónica Tu Familiar
    Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa Tu Familiar
    Depresión Tu Familiar
    Diabetes {Especificar tipo I, II, gestacional} Tu Familiar
    Efisema Tu Familiar
    Epilepsia, Convulsiones Tu Familiar
    Fibromialgia Tu Familiar
    Enfermedad de la vesícula biliar / cálculos biliares Tu Familiar
    Ataque al corazón / Angina Tu Familiar
    Gota Tu Familiar
    Enfermedad cardíaca {Especificar} Tu Familiar
    Hepatitis Tu Familiar
    Grasas altas en sangre {colesterol, trigliceridos} Tu Familiar
    Presión arterial alta {hipertensión} Tu Familiar
    Hipoglucemia {bajo nivel de azúcar en la sangre} Tu Familiar
    Enfermedad intestinal {Especificar} Tu Familiar
    Síndrome de intestino irritable Tu Familiar
    Enfermedad / insuficiencia renal o cálculos renales Tu Familiar
    Enfermedades hepaticas {Especificar} Tu Familiar
    Osteoporosis Tu Familiar
    Síndrome de ovario poliquístico Tu Familiar
    Disminorrea {Especificar} Tu Familiar
    Problemas de próstata Tu Familiar
    Apnea del sueño Tu Familiar
    Enfermedad tiroidea {Especificar} Tu Familiar
    Lesiones {Especificar} Tu Familiar
    Cirugias {Especificar} Tu Familiar
    Amenorrea hipotalamica Tu Familiar

    MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS

    Tus síntomas Recientes

    Califica cada uno de los siguientes síntomas según tu perfil de salud típico durante los últimos 30 días. Si has estado teniendo síntomas de salud recientes indica que completarás el cuestionario en las últimas 48 horas.

    En una escala de 1 (no dispuesto) a 4 (muy dispuesto), indica tus Síntomas Nunca o casi nunca Ocasional - no severo Ocasional - severo Frecuente - no severo Frecuente - severo
    Atracones de comida 0 1 2 3 4
    Antojos excesivos 0 1 2 3 4
    Aumento de peso 0 1 2 3 4
    Retención de liquidos 0 1 2 3 4
    Perdida de peso 0 1 2 3 4
    Perdida de apetito 0 1 2 3 4
    Cambios de humor 0 1 2 3 4
    Nerviosismo / ansiedad 0 1 2 3 4
    Baja energia / fatiga 0 1 2 3 4
    Irritabilidad 0 1 2 3 4
    Vomitos 0 1 2 3 4
    Diarrea 0 1 2 3 4
    Insomnio 0 1 2 3 4
    Estreñimiento 0 1 2 3 4
    Gases / Hinchazón 0 1 2 3 4
    Acidez estomacal 0 1 2 3 4
    Dolor intestinal / estomacal 0 1 2 3 4
    Dolor muscular/ articular 0 1 2 3 4
    Rigidez o limitación de movimiento 0 1 2 3 4
    Sensación de debilidad o cansancio 0 1 2 3 4
    Dolores de cabeza 0 1 2 3 4
    Mareos 0 1 2 3 4
    Estrés 0 1 2 3 4
    Nauseas 0 1 2 3 4
    Aftas bucales 0 1 2 3 4
    Acné 0 1 2 3 4
    Piel seca 0 1 2 3 4
    Taquicardia 0 1 2 3 4
    Perdida de cabello 0 1 2 3 4
    Falta de aire/respiracion 0 1 2 3 4

    tu estilo de vida

    Actividad intensidad baja intensidad moderada intensidad intensa # dias por semana Duracion {minutos}
    Estiramientos, Yoga, Pilates baja moderada intensa
    Levantamiento de pesas {Fitness, Power lifting} baja moderada intensa
    Cardio, Ejercicios Aerobicos {Correr, Bicicleta, Zumba} baja moderada intensa
    Entrenamientos Funcionales {Crossfit} baja moderada intensa
    baja moderada intensa









    Indica con que frecuencia experimentas estos sintomas Frecuencia Aveces Raramente
    Acidez estomacal Frequente Aveces Raramente
    Gases Frequente Aveces Raramente
    Inflamacion Frequente Aveces Raramente
    Nauseas Frequente Aveces Raramente
    Diarrea Frequente Aveces Raramente
    Estrenimiento Frequente Aveces Raramente

    Tu alimentación actual











    Tu alimentación actual

    Según la forma en que comes regularmente, marca todas las opciones que correspondan.

    Comer rápidoComer emocionalmente {aburrimiento, estres}Comedor nocturnoRestricciones de tiempoVisitas restaurantes con frecuenciaNo planificas comidasRelación negativa con la comidaLucha con problemas alimenticiosComer hasta sentirte incomodamente llenoComer porque tengo que