Nutrition is my jam!

¿Y si nos mantenemos conectados? Te puedo dar tips diarios por medio de mis redes sociales.

Formulario Nutricional

  -  Formulario Nutricional

Sobre ti

La salud y el bienestar de uno están influenciados por muchos aspectos, que incluyen estilo de vida, antecedentes familiares, salud emocional y hábitos alimenticios. Por favor completa el siguiente cuestionario lo mejor que puedas, tu capacidad de brindarme una visión general de tu estilo de vida general y tus hábitos de salud.

















Objetivos & Evaluación






Para mejorar tu salud,qué tan dispuesto estás a...

En una escala de 1 (no dispuesto) a 4 (muy dispuesto), indica tu disposición 1 2 3 4
Modificar tu dieta 1 2 3 4
Planeación y organización de alimentos 1 2 3 4
Modificar estilo de vida {Ej. hábitos de sueno} 1 2 3 4
Incrementar actividad fisica 1 2 3 4
Consumir suplementos nutricionales 1 2 3 4
Mantener registro de alimentos y hábitos 1 2 3 4

Tu historial medico

Indica si tu o tus familiares han sido diagnosticados con alguna de las siguientes enfermedades o síntomas (Padres, hermanos, abuelos)

Tu Familiar Edad de diagnóstico Específica
Alergias o sensibilidades alimentarias {Especificar} Tu Familiar
Anemia Tu Familiar
Ansiedad o ataques de pánico Tu Familiar
Condición autoinmune {Especificar} Tu Familiar
Cáncer Tu Familiar
Síndrome de fatiga crónica Tu Familiar
Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa Tu Familiar
Depresión Tu Familiar
Diabetes {Especificar tipo I, II, gestacional} Tu Familiar
Efisema Tu Familiar
Epilepsia, Convulsiones Tu Familiar
Fibromialgia Tu Familiar
Enfermedad de la vesícula biliar / cálculos biliares Tu Familiar
Ataque al corazón / Angina Tu Familiar
Gota Tu Familiar
Enfermedad cardíaca {Especificar} Tu Familiar
Hepatitis Tu Familiar
Grasas altas en sangre {colesterol, trigliceridos} Tu Familiar
Presión arterial alta {hipertensión} Tu Familiar
Hipoglucemia {bajo nivel de azúcar en la sangre} Tu Familiar
Enfermedad intestinal {Especificar} Tu Familiar
Síndrome de intestino irritable Tu Familiar
Enfermedad / insuficiencia renal o cálculos renales Tu Familiar
Enfermedades hepaticas {Especificar} Tu Familiar
Osteoporosis Tu Familiar
Síndrome de ovario poliquístico Tu Familiar
Disminorrea {Especificar} Tu Familiar
Problemas de próstata Tu Familiar
Apnea del sueño Tu Familiar
Enfermedad tiroidea {Especificar} Tu Familiar
Lesiones {Especificar} Tu Familiar
Cirugias {Especificar} Tu Familiar
Amenorrea hipotalamica Tu Familiar

MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS

Tus síntomas Recientes

Califica cada uno de los siguientes síntomas según tu perfil de salud típico durante los últimos 30 días. Si has estado teniendo síntomas de salud recientes indica que completarás el cuestionario en las últimas 48 horas.

En una escala de 1 (no dispuesto) a 4 (muy dispuesto), indica tus Síntomas Nunca o casi nunca Ocasional - no severo Ocasional - severo Frecuente - no severo Frecuente - severo
Atracones de comida 0 1 2 3 4
Antojos excesivos 0 1 2 3 4
Aumento de peso 0 1 2 3 4
Retención de liquidos 0 1 2 3 4
Perdida de peso 0 1 2 3 4
Perdida de apetito 0 1 2 3 4
Cambios de humor 0 1 2 3 4
Nerviosismo / ansiedad 0 1 2 3 4
Baja energia / fatiga 0 1 2 3 4
Irritabilidad 0 1 2 3 4
Vomitos 0 1 2 3 4
Diarrea 0 1 2 3 4
Insomnio 0 1 2 3 4
Estreñimiento 0 1 2 3 4
Gases / Hinchazón 0 1 2 3 4
Acidez estomacal 0 1 2 3 4
Dolor intestinal / estomacal 0 1 2 3 4
Dolor muscular/ articular 0 1 2 3 4
Rigidez o limitación de movimiento 0 1 2 3 4
Sensación de debilidad o cansancio 0 1 2 3 4
Dolores de cabeza 0 1 2 3 4
Mareos 0 1 2 3 4
Estrés 0 1 2 3 4
Nauseas 0 1 2 3 4
Aftas bucales 0 1 2 3 4
Acné 0 1 2 3 4
Piel seca 0 1 2 3 4
Taquicardia 0 1 2 3 4
Perdida de cabello 0 1 2 3 4
Falta de aire/respiracion 0 1 2 3 4

tu estilo de vida

Actividad intensidad baja intensidad moderada intensidad intensa # dias por semana Duracion {minutos}
Estiramientos, Yoga, Pilates baja moderada intensa
Levantamiento de pesas {Fitness, Power lifting} baja moderada intensa
Cardio, Ejercicios Aerobicos {Correr, Bicicleta, Zumba} baja moderada intensa
Entrenamientos Funcionales {Crossfit} baja moderada intensa
baja moderada intensa









Indica con que frecuencia experimentas estos sintomas Frecuencia Aveces Raramente
Acidez estomacal Frequente Aveces Raramente
Gases Frequente Aveces Raramente
Inflamacion Frequente Aveces Raramente
Nauseas Frequente Aveces Raramente
Diarrea Frequente Aveces Raramente
Estrenimiento Frequente Aveces Raramente

Tu alimentación actual











Tu alimentación actual

Según la forma en que comes regularmente, marca todas las opciones que correspondan.

Comer rápidoComer emocionalmente {aburrimiento, estres}Comedor nocturnoRestricciones de tiempoVisitas restaurantes con frecuenciaNo planificas comidasRelación negativa con la comidaLucha con problemas alimenticiosComer hasta sentirte incomodamente llenoComer porque tengo que